相信有高血压问题，长期服用降压药问题的朋友，对于常用的降压药也都不会陌生，各种沙坦、地平、噻嗪、洛尔等，相信也是很多朋友正在长期服用的降压药。
我们长期服用降压药的目标，一方面是控制血压，减少高血压带来的心脑血管、肾脏健康危害，另一方面，也希望这些长期服用的降压药，能够带来更多的心血管保护作用，全面降低心血管风险。
那么在各种各样的降压药中，到底哪些长期服用能够降低心脑血管风险，又有哪些不能降低风险，甚至是升高风险呢？一项近期发表在BMC Medicine 上的新研究，对这个问题给出了答案。
这项研究是基于中国老年高血压患者降压策略临床研究（简称STEP研究）的一项时候分析研究，为我们揭示了各种一线降压药在长期服用过程中，对心血管保护方面的差异性。今天的这篇科普，就结合这项研究的内容，和大家聊一下各类降压药的心血管获益作用。
STEP研究本身是一项大规模、高质量的临床试验，该研究招募了数千名中国老年高血压患者，旨在比较严格控制血压（收缩压控制在110-130mmHg）与标准降压（收缩压控制在130-150mmHg）对心血管结局的影响。而此次发布的新研究，则利用了STEP研究宝贵的随访数据，旨在进一步评估在血压达标的人群中，长期使用不同类型的降压药，对心血管结局有何不同影响？
新研究中共纳入了8257名来自STEP研究的老年高血压参与者，这些参与者都在临床试验期间，把血压控制在了目标范围内，但其服用的药物却有所不同，研究者将这些高血压患者服用的降压药按类型分为了4大类——
血管紧张素受体拮抗剂类：也就是我们经常说的沙坦类降压药，如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等。
钙离子通道拮抗剂类：很多高血压患者服用的各类地平，就属于此类，如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，贝尼地平等。
利尿剂类：主要包括氢氯噻嗪，吲达帕胺等噻嗪类或噻嗪样利尿剂。
β受体阻滞剂类：此类药物名字中多数都带来洛尔两个字，例如美托洛尔，阿替洛尔，阿罗洛尔，比索洛尔，卡维地洛等。
这四类药物通过不同的生理机制降低血压，且都有各自的适应人群。传统的观点认为，只要能把血压控制在目标范围内，降血压本身就是带来心血管保护作用的主要获益，不同药物之间对降低心血管风险的差异可能并不大。但随着研究的深入，越来越多的证据表明，事情可能没有那么简单。
由于纳入研究的老年高血压患者，可能存在换服降压药或联合使用降压药的多种情况，因此，为了对比上述四类降压药带来的心血管保护作用，研究者设计了一个“相对用药时间”的指标，来衡量这4类降压药的使用时间占比。
简单来说，我们可以把这个指标理解为，从研究开始到发生心血管事件或研究结束这段时间内，患者使用某一类降压药所占的时间比例。通过这个指标，研究者可以量化评估患者暴露于不同药物类别下的时间长短，并将其与心血管事件的发生风险进行关联分析。
经过平均3.34年的随访后，研究者发现，这四类降压药，在降低心血管事件风险方面的作用，其差异性还是非常显著的。
沙坦类和地平类的降压药，相对用药时间越长，其发生心血管事件的几率就越低，可显著降低相关心血管事件的发生风险。
从具体数据来看，服用沙坦类降压药，相对用药时间每增加一个单位，可降低45%的心血管事件风险，而地平类降压药，其相对用药时间每增加1个单位，其心血管事件风险降低了30%。也就是说，在血压控制良好的前提下，长期坚持服用沙坦类或地平类降压药，发生心脑血管事件事件的几率，会大幅降低。
在进一步的次级终点分析中，沙坦类和地平类药物的长期使用，也进一步降低了心血管死亡率和全因死亡率。而相比地平类药物，沙坦类药物在降低中风、急性冠脉综合征以及主要心血管不良事件发生风险方面，也要更具优势，这表明，相比地平类药物，沙坦类降压药在心血管保护方面更胜一筹。
与这两类药物相比，其他纳入的两类降压药，在降低心血管事件风险方面的表现就不尽如人意了。
研究结果显示，利尿剂与降低心血管事件风险方面，没有显著的相关性，也就是说，这类药物有明确的降压作用，但在降低心血管风险方面，似乎更趋向于中性作用。
更让人惊讶，也存在争议性的一项研究结果是，在这项研究中，研究者发现，使用β受体阻滞剂类药物，随着相对用药时间的增加，其主要心血管事件发生的风险，反而出现了显著的升高。洛尔类药物相对用药时间每增加1个单位，复合心血管事件发生的风险升高了120%！
当然对于这样的一个结论，我们也要理性看待。一直以来，洛尔类药物都是心血管领域非常重要的药物，这类药物不但能够降压，还在缓解心绞痛，治疗心衰等心脏健康问题方面，有着重要的临床地位。这项研究之所以得出了这种颠覆性的结论，可能与研究本身存在“适应症选择偏倚”有关。
β-受体阻滞剂在临床上并不仅仅用于降压。它更是治疗冠心病（如心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭和快速性心律失常的核心药物。这就意味着，在临床实践中，那些使用β-受体阻滞剂的高血压患者，往往本身就合并了更严重的心脏问题，这些患者本身也是发生心血管事件的极高危人群，因此，在这样的背景下，在研究中发现β受体阻滞剂使用者的心血管事件发生率更高，也就并不奇怪了。
研究是说，该研究中观察到的洛尔类药物出现心血管事件比例更高这一现象，可能是因为这些药物本身就用在了容易出问题的患者身上所导致的，这一情况导致了研究结果的导致，并不是药物导致了心血管风险升高，而是用药者本身就比使用其他降压药的心血管风险更高。
尽管如此，这一发现仍然提醒我们，对于没有特殊强适应症（如明确的冠心病、心衰等）的老年高血压患者，或许β-受体阻滞剂不应作为降压药物治疗的首选。
还有一点需要强调的是，对于这项研究来说，其结果是基于大样本人群统计数据而来的，对于我们选择降压治疗药物来说，可能有一定的指导意义。
但对于具体的每一位高血压患者朋友来说，如何选择最佳的用药方案，还是应该结合自身情况，药物的有效性，安全性等多种指标，来综合评估选择降压药的用药方案，制定个性化的，安全有效的降压药物治疗方案，仍然是每个高血压患者选择降压药的重点。
希望这篇文章对大家深入了解各类降压药的心血管保护作用能够有所帮助，也欢迎大家积极转发分享，让更多人看到更靠谱的健康科普知识。
参考文献：
Peng, X., Olsen, M.H., Pareek, M.et al.Impact of antihypertensive drug classes on cardiovascular outcomes: insights from the STEP study.BMC Med23, 365 (2025).
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